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《健康保险管理办法》首次大修都有哪些看点

2020-01-01 08:38:30 分类:健康险    

中国商报/中国商网(记者 李孟)日前,银保监会发布了新修订的《健康保险管理办法》(以下简称新办法)。据悉,新办法将于12月1日起施行,这是其自2006年发布以来的首次大修。新办法将医疗意外险纳入健康保险范畴,禁止非法搜集基因检测资料,允许对长期健康险费率进行调整,这些修改成为民众关注的焦点。

资料图 CNSPHOTO供图

医疗意外险首次纳入健康保险范畴

近年来,我国健康保险发展的内外部环境发生了深刻的变化。数据显示,今年前三季度,我国健康保险保费收入5677亿元,同比增长31%,占人身保险市场的22%,健康保险产品结构、服务内涵、保障人群都发生了巨大的变化。

在此背景下,新办法完善了健康保险的定义和业务分类,将医疗意外保险纳入健康保险范畴。新办法明确,健康保险是指由保险公司对被保险人因健康原因或者医疗行为的发生给付保险金的保险,主要包括医疗保险、疾病保险、失能收入损失保险、护理保险以及医疗意外保险等。

“新办法将医疗意外险纳入健康保险范畴,意在鼓励创新,对于患者而言无疑是福音,对保险市场亦具有较大的良性影响。”经济学家宋清辉在接受中国商报记者采访时表示。

值得注意的是,医疗意外保险,是指按照保险合同约定发生不能归责于医疗机构、医护人员责任的医疗损害,为被保险人提供保障的保险。医疗意外保险并非意外保险,因医院责任造成的医疗事故不属于医疗意外保险的范围。

银保监会有关负责人介绍,由于个体差异性、疾病的复杂性以及医疗技术的局限性等,同样的医疗行为对不同病人可能有不同的医疗结果,“行为”与“结果或者目的”不具有一一对应性。因此,在医疗领域,“医疗意外”是一个约定俗成的词,主要是指医疗行为没有达到理想的治疗效果并造成损害。这种损害有预见可能,但医疗机构和医护人员并无责任。加强医疗意外损害保障是医疗领域普遍关注的问题,这对于对保护患者利益、减少医疗纠纷具有重要意义。

据了解,目前,不少公立医院投保了医疗责任险,保障因院方责任导致的医疗事故。将医疗意外险纳入健康保险范畴后,非医院责任而导致的医疗事故可以由医疗意外险进行保障,实现了医疗风险保障的“全覆盖”。

基因检测资料不能作为核保条件

对于健康险中争议较大的基因检测,新办法明确,该类资料不能作为核保条件。新办法表示,保险公司销售健康保险产品,不得非法搜集、获取被保险人除家族遗传病史之外的遗传信息、基因检测资料;也不得要求投保人、被保险人或者受益人提供上述信息。保险公司不得以被保险人家族遗传病史之外的遗传信息、基因检测资料作为核保条件。除家族遗传病史之外,保险公司不得基于被保险人其他遗传信息、基因检测资料进行区别定价。

据了解,目前基因检测主要包括两类,一类是先天性基因检测,这种基因检测价格较低,部分保险公司将其纳入获客成本,以促进投保率;第二类是后天基因检测,不被允许用于风险控制。

“虽然遗传信息、基因信息不能作为核保的条件,但这并不意味着保险公司在数据方面没有空间,保险公司可以利用已有的医疗、医保数据作为核保依据降低风险。”国务院发展研究中心金融研究所保险研究室副主任朱俊生表示。

长期健康险将迎来新发展

新办法的另一个变化是允许长期健康险调整费率。按照保险期限长短,健康保险分为长期健康保险和短期健康保险。保险期间超过一年的,保险期间虽不超过一年但含有保证续保条款的健康保险为长期健康险的,保险期间在一年及一年以下且不含有保证续保条款的健康保险为短期健康险。

新办法明确,保险公司可以在保险产品中约定对长期医疗保险产品进行费率调整,并明确注明费率调整的触发条件。而在此前,仅有短期健康险产品可进行费率调整。“允许对长期产品费率进行调整,主要是解决保险公司此前不敢尝试开发长期产品的问题,最终目的还是满足了人民群众的医疗健康保障需求。”宋清辉说道。

据了解,由于缺乏费率调整政策的支持,部分保险公司在设计开发医疗保险时,只能开发期限较短的医疗保险产品,用停售老产品、升级新产品的模式应对未来的医疗通胀、医疗技术进步导致的医疗费用高企。中国保险行业协会健康险专委会主任委员、平安健康险董事长杨铮表示,长期健康保险费率可调整的保证,给经营长期健康保险的保险公司提供了应对长期医疗通胀等赔付风险的制度保障,也从根本上解决了保险公司先前不敢尝试开发长期产品的问题,推动了健康险产品向多元化发展,解决短期险“扎堆”、同质化等问题,并为消费者提供了灵活的长期医疗健康保障。

有业内人士预测,新办法将长期健康险费率调整放开,长期健康险将迎来新的发展机会。“从风险管控的角度来讲,长期健康险费率调整是一项应对长期医疗通胀等赔付风险的制度保障,此举有利于健康险产品朝着多元化方向发展。”宋清辉说道。

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